Оофорит

Воспаление яичников или оофорит – это патология, которая относится к группе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Болезнь, как правило, развивается у молодых женщин. Позднее или неправильное лечение заболевания грозит серьезными нарушениями в репродуктивной системе, что влечет за собой ощутимые социальные и экономические проблемы.

Что такое оофорит

Оофорит – инфекционно-воспалительный процесс, обусловленный специфическими или неспецифическими возбудителями. Болезнь чаще всего диагностируется у женщин 17-28 лет и ассоциируется с активной половой жизнью. Оофорит – не изолированное заболевание, оно всегда сопровождается сальпингитом – воспалением в маточных трубах. Единый воспалительный процесс в яичниках и маточных трубах называется аднекситом. Пациентки детородного возраста наиболее часто госпитализируются в отделения гинекологии с болезнями воспалительного характера. На долю аднексита приходится 60-67% женщин, обратившихся с симптомами ВЗОМТ.

Причины возникновения оофорита

В 85% случаев воспаление яичников развивается на фоне специфической инфекции, которой женщины заражаются во время сексуального акта. При этом инфекция из цервикального канала поднимается вверх и поражает матку, маточные трубы и яичники.

К специфическим возбудителям относятся:

• Neisseria gonorrhoeae,
• Chlamydia trachomatis,
• Trichomonas vaginalis.

На долю неспецифических или условно-патогенных инфекционных агентов, вызывающих воспаление яичников, приходится 15%.

Неспецифические возбудители:

• Gardnerella vaginalis,
• Bacteroides spp.,
• Peptostreptococcus spp.,
• Mobiluncus spp.,
• Streptococcus spp.,
• Escherichia coli.

Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные причины ВЗОМТ.

В редких случаях инфекция проникает в яичники через кровь и лимфу. Этот путь распространения характерен для туберкулеза.

Факторы риска

Воспалению яичников наиболее подвержены женщины, перенесшие акушерско-гинекологические операции, в том числе «малые» инвазивные процедуры: гистероскопию, гистеросальпингографию, аборт или диагностическое выскабливание.

Другие факторы риска:

• частая смена половых партнеров;
• нерегулярное использование или отказ от барьерной контрацепции;
• роды;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• хронические патологические процессы в шейке матки и придатках.

Симптомы воспаления яичников

Клиническая картина острого воспаления не специфична, кроме того, заболевание может протекать без симптомов. Этот факт существенно затрудняет диагностику.

Основные жалобы пациенток с острым оофоритом:

• состояние общей слабости;
• быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• боль внизу живота (чаще всего с двух сторон), распространяющиеся на поясницу и крестец;
• диспареуния;
• болезненность при пальпации нижней части живота;
• аномальные маточные кровотечения и другие изменения менструального цикла;
• патологические выделения из влагалища, ассоциированные с сопутствующим воспалением матки, эндоцервицитом или бактериальным вагинозом;
• возможно, фебрильная лихорадка;
• возможно, болезненность при мочеиспускании;
• бесплодие.

Врачи часто сталкиваются со стертой клиникой оофорита: болезнь начинается как первично хроническая и характеризуется длительным рецидивирующим течением.

Симптомы обострения хронического воспаления яичников:

• тупые, ноющие боли в нижней части живота, в паховой области, усиливающиеся перед менструацией;
• аномальные маточные кровотечения (изменение частоты, регулярности, продолжительности или объема кровопотери);
• нарушение работы яичников;
• патологические выделения из влагалища (бели);
• снижение либидо, боли при половом акте.

Осложнения

Для острого оофорита и сальпингита характерны гнойные осложнения:

• пельвиоперитонит (ограниченный перитонит со скоплением воспалительной жидкости в маточно-прямокишечном углублении);
• пиосальпинкс (гнойное образование маточной трубы);
• пиовар (гнойное образование яичника);
• гнойные тубоовариальные образования;
• гнойное воспаление сальника;
• сепсис.

Длительно персистирующая острая воспалительная реакция может переходить в аутоиммунную форму с образованием антиовариальных антител. Эти антитела нарушают синтез половых гормонов, оказывают отрицательное влияние на процесс образования яйцеклетки, разрушают фолликулы. Таким образом, хронический оофорит может осложниться бесплодием.

Другие осложнения:

• спаечный процесс;
• хроническая тазовая боль;
• преждевременная недостаточность яичников.

Классификация оофорита

В медицинской литературе выделяют несколько классификаций оофорита.

По локализации воспаление яичников бывает односторонним и двусторонним.

В зависимости от возбудителя: специфический и неспецифический.

По течению воспалительного процесса: острый (до 30 дней), подострый (со стертыми симптомами) и хронический (более 30 дней).

По степени тяжести: легкий, средней тяжести и тяжелый.

В зависимости от клинических проявлений: симптоматический и асимптоматический.

По характеру течения: катаральный и гнойный.

Диагностика оофорита

Диагноз ставится на основе соответствующих жалоб, анамнеза, симптомов, данных физикального и гинекологического осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований.

При опросе пациентки важно уточнить особенности половой жизни, начало наступления менархе, пользуется ли она барьерной контрацепцией, переносила ли она ИППП, не было ли у нее гинекологических оперативных вмешательств. Возраст до 25 лет, частая смена половых партнеров, сопутствующие инфекционные заболевания наводят на мысль о возможном воспалении яичников.

Пациентки жалуются на боли внизу живота с одной или с двух сторон, изменения менструального цикла. У некоторых пациенток повышается температура тела до фебрильных значений. Реже оофорит протекает без симптомов. Жалобы на нарушение репродуктивной функции сразу настораживают гинеколога в отношении воспалительного процесса в яичниках.

При физикальном обследовании при пальпации живота отмечается боль над лоном с одной или с двух сторон.

При гинекологическом осмотре врач может наблюдать выделения из влагалища, связанные с патологическим процессом во влагалище или цервикальном канале. Это косвенное свидетельство заболевания.

После осмотра в зеркалах врач берет три мазка: из влагалища, цервикального канала и уретры. Материал исследуется под микроскопом для обнаружения специфических и условно-патогенных микроорганизмов, а также для определения количества лейкоцитов. Повышение лейкоцитов - неспецифический признак болезни. Культуральная диагностика материала проводится для определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

При бимануальном обследовании наблюдается болезненность при пальпации придатков и при тракции шейки матки. Врач отмечает увеличение размера придатков и снижение их подвижности.

Изменения в анализах крови, свидетельствующие об остром воспалении:

• лейкоцитоз со сдвигом влево, то есть с образованием большого количества незрелых нейтрофилов;
• повышение СОЭ;
• возможно, повышение С-реактивного белка (СРБ).

При проведении лабораторной диагностики важно определить уровень хорионического гонадотропина для исключения эктопической беременности.

У женщин с подозрением на оофорит обязательно берут кровь на ВИЧ, гепатит В и С. При сопутствующем иммунодефиците оофорит часто осложняется тубоовариальным абсцессом.

Диагностика не обходится без методов визуализации. Пациенток направляют на УЗИ, а при необходимости – на КТ или МРТ. Воспаленные маточные трубы неравномерно расширены, их стенка утолщена, в просвете определяется жидкость. Воспаленный яичник неоднороден по своей структуре. Стромальные и фолликулярные ткани в яичнике плохо различимы.

Некоторым пациенткам в целях диагностики проводят лапароскопию. При оофорите определяется отек и резкое покраснение серозного покрова маточных труб и фимбрий, в углублении между маткой и прямой кишкой скапливается жидкость серозного или гнойного характера, на брюшине видны отложения фибрина. Перитонеальную жидкость исследуют на наличие специфических или неспецифических микроорганизмов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику воспаления яичников проводят с такими заболеваниями, как:

• внематочная беременность;
• аппендицит;
• перекрут яичников;
• эндометриоз;
• патология ЖКТ (гастроэнтерит);
• разрыв маточной трубы;
• синдром Фитца-Хью-Куртиса (воспаление глиссоновой капсулы печени, возникшее на фоне венерических инфекций);
• холецистит;
• пиелонефрит;
• кишечная непроходимость;
• почечные колики;
• синдром раздраженного кишечника.

Лечение воспаления яичников

Пациентки с легкими и среднетяжелыми формами лечатся амбулаторно. Тяжелые формы заболевания требуют госпитализации.

Основу терапии воспаления яичников составляют антибактериальные препараты с широким спектром действия. Антибиотик должен быть активен в отношении N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis, Tr.vaginalis, M. genitalium, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов и анаэробов. Обычно используют защищенные пенициллины или цефалоспорины в комбинации с тетрациклинами или макролидами. Некоторые схемы включают в себя прием противопротозойного препарата метронидазола. В терапии легких и среднетяжелых форм используют пероральные препараты, в других случаях лечение начинают с парентерального введения антибиотиков. Если через 2-3 дня антибактериальная терапия не дает эффекта, самочувствие пациентки ухудшается, то следует сменить лекарственный препарат. Тяжелые формы, плохо поддающиеся лечению, требуют проведения лапароскопии для уточнения диагноза. Прием антибиотиков в среднем длится 10-14 дней.

Для снижения болевых ощущений внизу живота назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

С целью уменьшения проявлений воспалительной реакции на фоне рационального лечения антибиотиками проводят физиолечение.

Методы физиотерапии, применяющиеся при остром течении:

• лазерное излучение низкой интенсивности;
• переменное магнитное поле;
• СВЧ-терапия;
• импульсные токи;
• ультрафонофорез.

Пациенткам, перенесшим гнойно-воспалительные заболевания, показано санаторно-курортное лечение. Реабилитация начинается спустя 2 месяца после терапии антибиотиками. После окончания санаторно-курортной реабилитации необходима контрацепция в течение полугода.

Тактика ведения полового партнера

Половые партнеры заболевшей женщины должны пройти обследование на ИППП. В период обследования и лечения необходимо пользоваться барьерными контрацептивами. При обнаружении венерического заболевания мужчины проходят соответствующее лечение.

Прогноз

После неосложненного оофорита, как правило, наступает клиническое выздоровление. Однако, высока вероятность, что у пациентки в будущем возникнут репродуктивные проблемы.

Гнойный аднексит в 20% случаев имеет прогрессирующий характер, в 20-40% наблюдаются рецидивы гнойного воспаления, эктопическая беременность возникает в 33-56% случаев, а нарушение репродуктивной функции – в 18-40%. У четверти пациенток после лечения сохраняется тазовый болевой синдром. Смертность при осложненно гнойном оофорите составляет 1%.

Госпитализация

Пациентки с тяжелым оофоритом нуждаются в стационарном наблюдении.

Показания к госпитализации в гинекологическое отделение:

• тяжелое состояние пациентки (тошнота, рвота, температура тела 38 ⁰С и выше, сухость во рту, тахикардия, учащенное дыхание, пониженное артериальное давление);
• гнойные осложнения (пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс);
• отсутствие эффекта на фоне амбулаторного лечения;
• неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;
• беременность;
• сопутствующая ВИЧ-инфекция;
• сомнения в точности диагноза (подозрение на аппендицит или другое заболевание).

Профилактика

Профилактика оофорита складывается из двух этапов. Первый этап предполагает защиту от манифестации заболевания, а второй – от рецидива хронических форм.

Меры первичной профилактики:

• избегать сильных потрясений и переутомления;
• соблюдать правила личной гигиены;
• вести здоровый образ жизни, который включает полноценный сон, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки и отказ от вредных привычек;
• своевременно диагностировать и лечить венерические заболевания (все сексуально активные женщины с повышенным риском заражения ИППП должны каждый год обследоваться на хламидиоз и гонорею);
• не допускать развития хронического кольпита, воспаления шейки матки, эндометрита;
• исключить случайные половые связи;
• не пренебрегать барьерной контрацепцией, она существенно снижает риск заражения ИППП.

Санаторно-курортное лечение успешно профилактирует обострение хронического оофорита. Врачи рекомендуют проходить лечение 1-2 раза в год.

Вопрос-ответ

Почему эмпирически подобранная антибиотикотерапия не помогает?

Нерациональный прием антибиотиков, самолечение и плохая приверженность к назначениям врача зачастую приводит к развитию хронического оофорита с неспецифическими симптомами и формированию антибиотикорезистентности, поэтому привычные схемы лечения оофорита не всегда бывают эффективны.

Кроме того, в последнее время в развитии оофорита все большее значение приобретают неспецифические возбудители: кишечная палочка, шигеллы, стрептококки, фузобактерии, бактероиды. Они становятся более вирулентными и устойчивыми к лечению антибиотиками. В то же время специфический патоген гонококк не утратил своей роли в развитии болезни. За счет сопутствующей микрофлоры он стал еще более агрессивным.

Острая воспалительная реакция сопровождается изменениями гомеостаза, ухудшением работы иммунной системы, при этом большую роль в поддержании воспаления играют условно-патогенные бактерии.

Нужна ли иммуннокорекция во время лечения оофорита?

Иммуномодуляторы в комбинации с антиоксидантами – важный компонент в лечении оофорита. Иммуномодуляторы опосредовано усиливают антибактериальную активность иммунных клеток и борются с вирусными инфекциями. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота и альфа-токоферола ацетат) обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим и регенерирующим свойствами. Пациенткам с оофоритом назначают препараты интерферона-альфа-2b, например, Виферон на 5-10 дней.

Если иммунокоррекция не была проведена в стационаре, прием иммуномодулирующих препаратов рекомендуют при выписке для профилактики рецидивов и перехода воспаления в хроническую стадию.

Какие операции проводят по поводу оофорита и кому они показаны?

Оперативное вмешательство по поводу оофорита проводится после проведения лабораторной и инструментальной диагностики и подтверждения диагноза.

Показания к операции:

• гнойные осложнения (тубоовариальный абсцесс, пиовар, пиосальпинкс);
• спаечный абсцесс органов малого таза;
• риск развития разлитого перитонита;
• сохранение или усиление симптомов на фоне консервативного ведения;
• бесплодие.

Операцию проводят открытым способом или с помощью лапароскопа.

Преимущества лапароскопических операций:

• незначительный болевой синдром после операции;
• малый размер послеоперационных шрамов;
• минимальная травматизация здоровых тканей.

Когда нет технической возможности провести лапароскопическую операцию или когда пациентке показано полостное вмешательство, хирурги оперируют открытым способом.

В ходе операции по поводу острого гнойного оофорита врачи ликвидируют спайки (сращения между органами малого таза), санируют патологический очаг и устанавливают дренаж.

При образовании ограниченного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении (дугласово пространство) врачи мобилизируют придатки, опорожняют абсцесс, санируют патологический очаг и проводят аспирационное дренирование.

При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалить маточную трубу или обе трубы. При пиоваре небольших размеров (диаметром до 6-8 см) и сохранении неповрежденной ткани яичника, гнойное образование вылущивают, а яичник сохраняют. Необратимые гнойно-некротические изменения ткани яичника являются показанием к его удалению.

Все операции заканчивают повторным тщательным промыванием малого таза, ревизией брюшной полости, надпеченочного пространства и дренированием.