Цистоцеле

Опущение тазовых органов – деликатная проблема, которая существенно снижает качество жизни женщины. Заболеваемость увеличивается с возрастом: от 6,6% в молодом возрасте, до 55,6% в постменопаузальном периоде. Изолированный пролапс, как и сочетанное опущение нескольких органов малого таза носят прогрессирующий характер.

Определение понятия

Цистоцеле – пролапс передней стенки влагалища под давлением смещенного книзу мочевого пузыря. Это наиболее часто встречающееся заболевание, связанное с опущением тазовых органов. Несколько реже встречается опущение задней влагалищной стенки (ректоцеле) и выпадение матки. Пролапс возникает на фоне несостоятельности мышечного каркаса тазового дна.

Причины заболевания

Цистоцеле – полиэтиологичное заболевание, то есть развивается у женщин под влиянием нескольких факторов.

Факторы риска возникновения цистоцеле:

• отягощенная наследственность (семейная форма пролапса тазовых органов);

• дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса);

• повышение внутрибрюшного давления (при физических нагрузках, хроническом запоре, сильном кашле, скоплении газов в кишечнике, ожирении, новообразовании в брюшной полости);

• естественные (вагинальные) роды, особенно с применением вакуум-экстрактора или наложением щипцов, а также роды с разрывом промежности, частые роды, стремительные роды и рождение крупного младенца;

• повреждение мускулатуры промежности во время операций с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом (удаление прямой кишки, радикальная простатэктомия);

• недостаток эстрогенов (после оофорэктомии или в постменопаузальном периоде);

• подъем тяжестей.

Мышечная и фасциальная дисфункция – основная причина формирования патологии.

Патогенез

Пролапс может сформироваться при кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель, подъем тяжести), когда слабая мускулатура промежности (комплекс мышц мочеполовой диафрагмы и мышцы, поднимающие анус, относящиеся к тазовой диафрагме) не могут удержать мочевой пузырь в первоначальном положении. При этом орган смещается вниз и давит на свод влагалища, от которого он отделен только небольшим слоем клетчатки. Ослабленная лобково-шеечная фасция (фасция Гальбана), обеспечивающая устойчивость передней стенки влагалища, пролабирует под давлением пузыря, и он выпячивается в область вагинального преддверия.

Клиническая картина

Симптомы заболевания усиливаются по мере развития патологии: чем больше пролапс, тем ярче клиническая картина.

На стадии формирования цистоцеле женщины могут не предъявлять жалоб, но со временем у них появляется стойкое ощущение инородного тела в половых путях или чувство давления в надлобковой области. Дискомфорт усиливается при натуживании, кашле, подъеме тяжестей. Ощущение инородного тела чаще всего беспокоит пациенток в вечернее время.

Появляются проблемы сексуального характера:

• нарушение чувствительности и сухость влагалища;

• диспаренуния;

• квифинг.

По мере развития заболевания добавляются дизурические симптомы:

• недержание и непроизвольное подтекание мочи;

• частое или затрудненное мочеиспускание;

• императивные позывы;

• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;

• необходимость в мануальном пособии или смене положения тела.

У пациенток с цистоцеле страдает общий эмоциональный фон: они становятся более раздражительными, подавленными и замкнутыми.

Тяжелый мочепузырный пролапс сопровождается тянущими, ноющими болями в нижней части живота и в пояснице, которые распространяются в паховую область.

Стадии развития

Для определения стадии заболевания в повседневной практике врачи пользуются классификацией POP-Q. Стадирование цистоцеле оценивается по наиболее низко расположенной точке пролабированного органа.

Первая стадия характерна для пролапса более чем на 1 см выше уровня гименального кольца (области девственной плевы);

На второй стадии цистоцеле находится в диапазоне: менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца.

Для третьей стадии характерно опущение органа ниже 1 см от уровня гименального кольца;

Четвертая стадия соответствует полному вывороту (эверсии) влагалища.

Определение стадии проводится с помощью специального инструмента с сантиметровой шкалой, в положении пациентки лежа на спине при максимально выраженном пролапсе (во время натуживания).

Осложнения

Цистоцеле часто осложняется воспалительными процессами в мочевом пузыре (цистит) и почках (пиелонефрит). Нарушение оттока мочи способствует формированию мочекаменной болезни и гидроуретеронефроза – расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки с последующей атрофией почечной паренхимы.

При пролапсе третьей и четвертой стадии слизистая оболочка влагалища подвергается воспалительным изменениям. Она может изъязвляться и кровоточить на фоне присоединившихся инфекций.

Диагностика

Диагностика начинается с выяснения анамнеза и сбора жалоб. После этого врач осматривает пациентку, чтобы выяснить, нет ли у нее дисплазии соединительной ткани.

Характерные черты дисплазии соединительной ткани:

• повышенная эластичность кожи или ее хрупкость;

• чрезмерная гибкость суставов;

• нарушения формирования скелета (сколиоз, кифоз, ювенильный остеохондроз);

• варикозная болезнь вен нижних конечностей;

• склонность к образованию гематом.

Следующий этап диагностики – осмотр на гинекологическом кресле. При этом гинеколог оценивает форму и расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, состояние слизистой оболочки влагалища, наличие выделений, степень опущения половых органов, состояние шейки матки и мускулатуры промежности.

Для объективного выявления недержания мочи при напряжении проводится кашлевой тест и проба Вальсальвы, при которой пациентке предлагается сделать глубокий вдох через нос, а затем выдохнуть, закрыв при этом нос и рот.

В рамках лабораторной диагностики пациенткам проводят общий анализ культуральное исследование мочи – посев на питательные среды для идентификации патогенных микроорганизмов.

Для детального изучения проблемы используют методы визуализации:

• УЗИ органов малого таза и почек;

• магнитно-резонансная томография;

• рентген (цистография);

• эндоскопическое исследование (цистоскопия).

Особое место в диагностике занимает КУДИ – комплексное уродинамическое исследование. Оно помогает изучить функциональные и структурные нарушения мочевыделительной системы и мускулатуры промежности.

Методы, включенные в КУДИ:

• урофлоуметрия;

• цистометрия;

• профилометрия;

• электромиография мышц промежности;

• определение остаточного объёма мочи.

Лечение

Лечение направлено на устранение пролапса мочевого пузыря, и восстановление функции мочевыделительной системы, а также на восстановление связочного аппарата.

В лечении применяются как консервативные, так и хирургические методы. Выбор тактики зависит от стадии заболевания, общего состояния и возраста пациентки, а также наличия условий для выполнения оперативного вмешательства.

Всем пациенткам рекомендуют избегать ситуаций, при которых повышается внутрибрюшное давление (не поднимать тяжести, предотвращать запоры), пациенткам с избыточной массой тела рекомендуют снизить вес.

Женщинам в пери- и постменопаузальном периоде предлагают локальные (вагинальные формы эстрогенов) для улучшения трофики и восстановления слизистой влагалища.

На первой и второй стадиях заболевания хороший эффект дает тренировка мускулатуры тазового дна (комплекс упражнений Кегеля) и БОС-терапия. Для улучшения состояния мускулатуры возможно применение электромиостимуляции.

Поскольку цистоцеле со временем прогрессирует, то в определенный момент возникает необходимость в хирургическом пособии. Если операция противопоказана или отсрочена, пациентке рекомендуют установить пессарий – силиконовое кольцо, которое фиксируют внутри влагалища для механической поддержки органов.

Хирургическое лечение включает в себя кольпорафию (ушивание передней стенки влагалища) и вагинопексию – фиксацию влагалищных стенок с помощью синтетических протезов (при повреждении связочного аппарата).

При недержании мочи проводится уретропексия, при несостоятельности мышечного каркаса промежности – кольпоперинеолеваторопластика.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• бережное ведение родов;

• послойное наложение швов при разрывах промежности после родов;

• заместительная гормональная терапия при гипоэстрогении;

• лечение заболеваний, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления;

• тренировка мускулатуры промежности.

Профилактика заболевания заключается в сохранении функции и укреплении мускулатуры тазового дна.